Di Ruang Tunggu Negara

Sketsa Sosial tentang Kesehatan Publik, Tenaga Medis, JKN, dan Asuransi Kesehatan

Oleh : Panji Sastra

Pagi belum benar-benar terang ketika orang-orang mulai memenuhi ruang tunggu sebuah rumah sakit. Seorang buruh pelabuhan memegang pinggangnya yang sakit. Seorang ibu membawa map berisi hasil pemeriksaan anaknya. Seorang lelaki lanjut usia duduk dengan napas pendek, ditemani istrinya yang berkali-kali memeriksa nomor antrean. Di sudut ruangan, seorang pekerja informal berusaha mengaktifkan kembali kepesertaan JKN yang terhenti karena beberapa bulan tidak mampu membayar iuran.

Mereka datang dari kehidupan yang berbeda, tetapi membawa harapan yang sama: ketika sakit datang, negara dan sistem kesehatan tidak meninggalkan mereka.

Di balik pintu ruang pemeriksaan, dokter dan perawat juga memulai hari dengan tekanan yang tidak ringan. Pasien terus berdatangan, waktu konsultasi terbatas, tempat tidur hampir penuh, obat tertentu tidak tersedia, dan keputusan medis harus disesuaikan dengan formularium, sistem rujukan, tarif paket, verifikasi, serta ketentuan administrasi yang tidak seluruhnya mereka buat.

Di sinilah wajah kesehatan publik Indonesia terlihat secara nyata. Pasien merasa haknya dipersulit. Dokter merasa ruang profesionalnya menyempit. Perawat menanggung emosi pasien dan keluarga. Rumah sakit mengeluhkan tarif dan klaim. BPJS Kesehatan harus menjaga dana peserta agar tidak habis. Pemerintah harus memastikan pelayanan tersedia, sementara biaya obat, teknologi, tindakan medis dan penyakit kronis terus meningkat.

Semua pihak berada dalam satu sistem, tetapi sering kali saling berhadapan seolah-olah menjadi lawan.

Kartu yang belum selalu menjadi pelayanan

JKN merupakan salah satu bentuk kehadiran negara yang paling nyata dalam kehidupan masyarakat. Melalui JKN, jutaan orang yang sebelumnya takut masuk rumah sakit karena biaya memperoleh kesempatan untuk berobat, menjalani operasi, memperoleh obat, melakukan dialisis, melahirkan dengan aman, dan mendapatkan penanganan penyakit berat.

Bagi keluarga miskin, satu tindakan medis dapat menghabiskan seluruh tabungan, menjual tanah, menambah utang, bahkan menghentikan pendidikan anak. Karena itu, JKN bukan sekadar program pembiayaan kesehatan. JKN adalah perlindungan terhadap kemiskinan, kehilangan masa depan dan keruntuhan ekonomi keluarga akibat penyakit.

Namun, memiliki kartu belum selalu berarti memperoleh pelayanan tepat waktu.

Masih terdapat pasien yang menghadapi status kepesertaan tidak aktif, rujukan berulang, antrean panjang, operasi tertunda, obat kosong, kamar tidak tersedia, atau diminta kembali pada hari lain tanpa kepastian. Ada pula pasien yang membeli sendiri obat yang seharusnya dijamin karena tidak sanggup menunggu.

Secara administratif, orang itu telah menjadi peserta. Akan tetapi, secara substantif, hak kesehatannya belum benar-benar terpenuhi.

Cakupan kepesertaan karena itu tidak boleh menjadi satu-satunya ukuran keberhasilan. Ukuran yang lebih jujur adalah apakah peserta aktif ketika membutuhkan pelayanan, apakah dokter tersedia, apakah obat dapat diperoleh, apakah tindakan diberikan tepat waktu, dan apakah pengaduan menghasilkan pemulihan.

BPJS bukan rumah sakit, rumah sakit bukan BPJS

Di tengah kekecewaan, semua persoalan sering disebut sebagai “masalah BPJS”. Padahal BPJS Kesehatan bukan dokter, rumah sakit ataupun pembuat seluruh kebijakan kesehatan. BPJS mengelola kepesertaan, mengumpulkan iuran, mengadakan kontrak dengan fasilitas kesehatan, memverifikasi klaim dan membayar pelayanan.

Pelayanan medis diberikan oleh puskesmas, klinik, dokter, rumah sakit, laboratorium, apotek dan tenaga kesehatan. Tarif, standar pelayanan, formularium obat serta kebijakan kesehatan banyak ditetapkan pemerintah. Pemerintah daerah bertanggung jawab menyediakan fasilitas dan tenaga kesehatan di wilayahnya. Rumah sakit bertanggung jawab atas mutu dan keselamatan pasien.

Perbedaan fungsi ini penting agar advokasi tidak salah sasaran. Namun masyarakat juga tidak boleh dipaksa memahami kerumitan pembagian kewenangan hanya untuk memperoleh hak dasarnya.

Bagi pasien yang sedang kesakitan, negara seharusnya hadir sebagai satu kesatuan. Pasien tidak patut dipingpong dari rumah sakit kepada BPJS, dari BPJS kepada Dinas Kesehatan, kemudian kembali lagi kepada rumah sakit. Perselisihan administratif antarpenyelenggara harus diselesaikan di belakang meja, bukan diletakkan di pundak pasien.

Dokter dan tenaga kesehatan di antara sumpah profesi dan tekanan sistem

Dokter, perawat, bidan, apoteker, tenaga laboratorium, fisioterapis dan tenaga kesehatan lainnya merupakan wajah terdepan pelayanan. Mereka berhadapan langsung dengan kecemasan, kemarahan, penderitaan, kelahiran dan kematian.

Masyarakat berhak menuntut pelayanan yang manusiawi, profesional dan tidak diskriminatif. Tidak boleh ada pasien yang diabaikan hanya karena menggunakan JKN. Tidak boleh ada komunikasi yang merendahkan, tindakan tanpa penjelasan, atau pembatasan pelayanan yang tidak memiliki dasar medis.

Namun, adil pula untuk mengakui bahwa banyak tenaga kesehatan bekerja di bawah sistem yang berat. Dokter harus memeriksa banyak pasien dalam waktu singkat. Perawat bekerja dalam pergantian jam panjang. Tenaga administrasi menghadapi dokumen klaim yang kompleks. Rumah sakit harus menyediakan pelayanan meskipun pembayaran belum selesai atau tarif dianggap tidak menutup seluruh biaya.

Tenaga kesehatan tidak seharusnya dijadikan peredam dari kegagalan sistem. Demikian pula pasien tidak boleh dijadikan korban efisiensi pembiayaan.

Hubungan dokter dan pasien harus dikembalikan sebagai hubungan kepercayaan. Pembiayaan diperlukan, tetapi keputusan klinis tidak boleh semata-mata dikendalikan oleh logika penghematan. Sebaliknya, kebebasan klinis juga harus disertai pertanggungjawaban agar tidak terjadi pemeriksaan, obat atau tindakan yang tidak diperlukan.

Advokasi kesehatan karena itu harus berdiri di dua sisi sekaligus: melindungi pasien dan menjaga tenaga kesehatan agar dapat bekerja secara profesional, aman, manusiawi dan sesuai etika.

Rumah sakit sebagai pelayanan publik dan institusi ekonomi

Rumah sakit memiliki misi kemanusiaan, tetapi juga menanggung biaya bangunan, alat, obat, listrik, tenaga kerja, teknologi, pemeliharaan dan keselamatan. Rumah sakit swasta memerlukan keberlanjutan usaha, sedangkan rumah sakit pemerintah juga menghadapi keterbatasan anggaran dan birokrasi.

Ketegangan muncul ketika pelayanan kesehatan diperlakukan terlalu jauh sebagai komoditas. Pasien dengan kemampuan membayar lebih tinggi memperoleh pilihan dokter, kamar, pemeriksaan dan waktu pelayanan yang lebih luas. Sementara itu, pasien JKN berada dalam jalur yang lebih padat dan terbatas.

Perbedaan kenyamanan masih dapat dipahami dalam batas tertentu. Namun perbedaan pembiayaan tidak boleh menghasilkan perbedaan keselamatan, ketepatan diagnosis, mutu obat, tindakan yang diperlukan, atau penghormatan terhadap martabat pasien.

Kelas ekonomi tidak boleh berubah menjadi kelas hak hidup.

Rumah sakit yang bekerja sama dengan JKN harus tunduk pada standar pelayanan yang dapat diukur. Informasi tentang antrean, tempat tidur, obat, jadwal operasi, pengaduan dan waktu penyelesaiannya harus terbuka. Alasan penolakan atau penundaan harus diberikan secara tertulis. Pasien harus mengetahui siapa yang bertanggung jawab dan ke mana dapat memperoleh pemulihan.

Asuransi kesehatan komersial dan munculnya sistem dua tingkat

Selain JKN, kelompok masyarakat tertentu memiliki asuransi kesehatan perusahaan atau membeli asuransi komersial. Asuransi tersebut dapat memberikan kamar lebih nyaman, jaringan rumah sakit tertentu, waktu pelayanan lebih cepat, atau manfaat yang tidak seluruhnya ditanggung JKN.

Keberadaan asuransi tambahan bukan persoalan selama tidak mengurangi kewajiban negara. Masyarakat boleh membeli kenyamanan atau perlindungan tambahan sesuai kebutuhannya. Tetapi pelayanan yang menentukan hidup, keselamatan, fungsi tubuh dan pencegahan kecacatan harus tetap tersedia secara adil bagi semua orang.

Bahaya muncul ketika sistem kesehatan berkembang menjadi dua lapis:

• sistem cepat dan lengkap bagi mereka yang mampu membayar;
• sistem penuh antrean dan pembatasan bagi mereka yang hanya memiliki JKN.

Jika hal itu terjadi, kesehatan berubah dari hak menjadi barang dagangan. Orang miskin memperoleh pelayanan setelah menunggu, sedangkan orang mampu memperoleh kepastian karena memiliki daya beli.

Asuransi komersial seharusnya menjadi pelengkap, bukan jalan keluar dari pelayanan publik yang lemah. Koordinasi manfaat antara JKN dan asuransi tambahan juga perlu dibuat sederhana dan transparan agar tidak terjadi penolakan saling lempar tanggung jawab atau pembayaran ganda yang tidak efisien.

Penyakit tidak lahir di rumah sakit

Kesehatan masyarakat tidak hanya ditentukan oleh dokter, rumah sakit dan obat. Penyakit tumbuh di rumah yang lembap, udara yang tercemar, makanan murah yang tinggi gula dan garam, pekerjaan yang melelahkan, jalan yang tidak aman, tekanan ekonomi, kurangnya ruang bergerak, serta informasi kesehatan yang kalah kuat oleh iklan produk tidak sehat.

Seorang buruh yang bekerja panjang tanpa waktu berolahraga tidak dapat begitu saja disalahkan karena kurang bergerak. Keluarga miskin yang membeli makanan murah tidak dapat hanya dinasihati tentang gizi tanpa memperbaiki harga dan ketersediaan pangan sehat. Orang yang hidup dalam tekanan utang, konflik keluarga dan ketidakpastian pekerjaan tidak dapat diminta menjaga kesehatan mental hanya dengan berpikir positif.

Hak kesehatan karena itu terkait langsung dengan hak atas pekerjaan yang layak, pangan, perumahan, lingkungan, pendidikan, informasi dan perlindungan sosial.

Rumah sakit menangani akibatnya. JKN membayar tagihannya. Tetapi sumber penyakit sering berada jauh di luar rumah sakit.

Jika negara hanya membiayai pengobatan tanpa memperbaiki penyebab sosial penyakit, JKN akan terus membayar biaya yang semakin besar, sementara masyarakat memasuki usia lanjut dalam keadaan semakin tidak sehat.

Hidup panjang, tetapi tidak selalu hidup sehat

Indonesia sedang memasuki masa masyarakat menua. Jumlah penduduk lanjut usia bertambah, tetapi pertambahan umur belum selalu diikuti pertambahan usia hidup sehat.

Sebagian orang mencapai usia 70 atau 75 tahun, tetapi telah hidup selama bertahun-tahun dengan diabetes, hipertensi, gangguan ginjal, stroke, penyakit jantung, gangguan penglihatan, nyeri kronis atau kehilangan kemandirian.

Tambahan umur seperti itu tetap berharga. Namun pembangunan seharusnya tidak hanya menunda kematian. Pembangunan harus menunda datangnya penyakit, disabilitas dan ketergantungan.

Masalah kesehatan lansia sebenarnya dimulai jauh sebelum usia 60 tahun. Gagal ginjal dapat bermula dari diabetes dan hipertensi yang tidak terkendali sejak usia 40-an. Stroke dapat merupakan akumulasi rokok, tekanan darah, kolesterol, stres dan lingkungan kerja selama puluhan tahun. Kerapuhan pada lansia dapat berawal dari kurang gizi dan kurang aktivitas fisik sejak usia produktif.

Karena itu, pelayanan pra-lansia harus menjadi prioritas JKN. Kelompok usia 45–59 tahun perlu memperoleh pemeriksaan risiko, pengendalian penyakit kronis, pendidikan kesehatan, pemeriksaan fungsi ginjal, mata, jantung, kesehatan mental dan persiapan memasuki masa lanjut usia.

Mencegah satu orang mengalami stroke tidak hanya menghemat biaya rawat inap. Pencegahan mempertahankan pekerjaan, pendapatan keluarga, kemandirian, martabat dan masa depan.

Dari pembayar penyakit menjadi penjaga kesehatan

JKN perlu berkembang dari sistem yang terutama membayar ketika orang sakit menjadi sistem yang memberi penghargaan ketika fasilitas kesehatan berhasil menjaga masyarakat tetap sehat.

Puskesmas dan klinik seharusnya tidak hanya dinilai dari jumlah kunjungan, tetapi juga dari keberhasilan:

• mengendalikan tekanan darah;
• menjaga gula darah;
• mencegah komplikasi diabetes;
• mengurangi rawat inap yang dapat dicegah;
• membantu penghentian merokok;
• menjaga fungsi fisik dan kognitif lansia;
• memastikan kesinambungan obat;
• menemukan penyakit pada tahap awal.

Rumah sakit tidak hanya dinilai dari jumlah tindakan, tetapi juga dari keselamatan pasien, keberhasilan pengobatan, keterbukaan antrean, kesinambungan perawatan dan rendahnya tindakan yang sebenarnya tidak diperlukan.

Pembiayaan harus mengikuti kebutuhan manusia, bukan memaksa manusia mengikuti kotak-kotak administrasi pembiayaan.

Kesehatan sebagai wajah keadilan sosial

Suatu negara dapat membangun gedung rumah sakit yang tinggi, membeli alat kesehatan yang mahal, dan mencatat jutaan peserta jaminan kesehatan. Namun ukuran sesungguhnya terlihat ketika seorang warga miskin datang dalam keadaan sakit.

Apakah ia diterima atau dipindahkan? Apakah ia memperoleh obat atau diminta membeli? Apakah ia mendapat penjelasan atau hanya nomor antrean? Apakah lansia diperlakukan sebagai manusia yang masih memiliki kehendak dan martabat, atau sekadar sebagai beban biaya?

Di ruang tunggu rumah sakit, konstitusi diuji dalam bentuk yang paling sederhana.

JKN harus dipertahankan dan diperkuat karena ia merupakan wujud solidaritas nasional. BPJS Kesehatan harus dikelola transparan dan berkelanjutan. Rumah sakit harus memperoleh pembiayaan yang wajar sekaligus mempertanggungjawabkan mutu. Dokter dan tenaga kesehatan harus dilindungi agar dapat bekerja secara profesional. Asuransi komersial dapat menjadi pelengkap, tetapi tidak boleh menciptakan kelas keselamatan. Dan masyarakat harus ditempatkan sebagai pemegang hak, bukan sekadar penerima belas kasihan.

Tugas advokasi bukan mempertentangkan pasien dengan dokter, rumah sakit dengan BPJS, atau peserta JKN dengan pemegang asuransi swasta. Tugas advokasi adalah membongkar sekat yang membuat semua pihak kehilangan kemanusiaannya dan mengembalikan sistem kesehatan kepada tujuan dasarnya: menjaga kehidupan.

Sebab hak hidup bukan hanya hak untuk tidak mati. Hak kesehatan bukan hanya hak memiliki kartu. Keadilan kesehatan adalah hak untuk dicegah dari penyakit yang dapat dicegah, dirawat ketika sakit, dipulihkan sejauh mungkin, dan menjalani usia lanjut dengan sehat, mandiri serta bermartabat.(Tik)